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工商時報【蔡淑芬】

就金融消費評議中心2015年統計數據指出，「必要性醫療」是最常出現的理賠爭議原因占12.52％，顯示民眾醫療險買多，但面臨的理賠爭議也相對較高。什麼情況之下，醫療險才會理賠？錠嵂保經北二營業處區經理王玲雪指出，醫療險要理賠，必須「看地點」、「看事件」以及「看保單條款」三大原則，才有機會獲得理賠。

所謂「看地點」，指的是就診的院所，通常在醫療險的保單條款上，都對「醫院」設下定義。所謂「醫院」指的是按照醫療法規定領有開業執照，並設有病房收治病人之公、私立及醫療法人醫院，當保戶經醫師診斷其疾病或傷害於此醫院住院、治療時，醫療險才會給予理賠。也就是說，有的醫院即便名氣大、收治人數多，但他不符合醫院資格，充氣娃娃實際為診所，其開出的收據，因不符合保單條款規定，因此保險公司可能會拒賠。

第二個原則，則是「看事件」，王玲雪表示，通常泛指申請理賠之事件，必須為「必要之醫療行為」，也就是在醫生同意下進行之醫療行為，才可申請理賠，有些自願性的行為，則不予理賠。再來，就是「看保單條款」，近年來隨著醫療技術的進步，很多手術不需住院，只要在門診即可進行，但不是每一種醫療險都會提供門診手術理賠，有的醫療險僅同意理賠住院手術，仍未開放門診手術。

對保戶來說，要如何保障自己的醫療理賠權利？錠嵂保經建議保戶，除了要定期檢視保單，了解自己的保單內容，並以當時身份背景做保障的增減，在住院時，應第一時間通知自己的保險業務員，請業務員先釐清在購買的保單中，哪些保單會理賠此次醫療。拿到醫院開立的診斷證明書與收據時，也要留意上面的資訊是否正確，以及是否符合保單條款的定義與給付項目規定。

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